Friday, October 31, 2014

How forensic psychiatry evolved: physicians and crimes

From its beginning, psychiatry did not restrict itself to “insanity” but strived to explain human behaviour more generally, extrapolating knowledge from the “mad” persons confined to asylums into everyday life phenomena, such as anxiety or shyness, sexuality, and schooling, norm transgressions in general, and criminal law in particular. Thus, psychiatry was a central player in the expansion of the “triumphalistic” medical paradigm (Le Fanu, 1999), which saw modern medicine as the royal road to understanding and alleviation of man’s ailments and sufferings.

The area of crime and punishment has always attracted human curiosity and imagination. Psychiatrists, being no exception, have contributed their expertise, often with a humanistic stance against harsh punishments and penal law retributivism. The psychiatric approach was long opposed by hard-line moralists and conservatives. Eventually, as the task of exerting societal control over undesired behaviours to an increasing extent was assigned to psychiatry, confrontations flared up on a new frontier, namely with radicals opposed to control structures.

Psychiatry’s perspective on mental disorder as the cause of crime has thus been one of a “scientific” approach to crime and punishment as opposed to the legalistic or retributionistic models that came to be characterized as “moralistic” or even “transcendental”. However, as experimental settings for testing a causal connection between mental disorder and crime are virtually impossible to design, there has never been much of an empirical basis to back the psychiatric stance. 

A long time was to elapse before the question of causation was actually examined beyond the mere identification of mental problem constellations among subjects who had committed criminal acts. Today, the notion of a causative role for mental disorders behind crimes rests mainly on probabilistic inferences from epidemiological studies (identifying male gender, substance abuse, early-onset disruptive behaviour disorders, especially conduct disorder, and, behind these problems, ADHD, personality disorders and genetic effects as main risk factors). But we have previously discussed the problems in interpreting risk as causation here (for genetic risk, but applicable to all the different types of risk factors listed). More on the results of such studies in the Intro to this thesis, on the theoretical models for such studies here, more on the history of forensic psychiatry here.

Doctors are reluctant to scale down their claims of expertise. Forensic psychiatry is thus a history of overstated expertise and claims to have scientific proofs for very diverse opinions about criminality. Nevertheless, today we know that mental health care needs among offenders are very high and, tragically, often unmet. This is the true challenge for forensic psychiatry.

(This blogpost is partly excerpted from this paper. If you have troubles accessing full-text versions of references, don't hesitate to contact directly for a copy, henrik.anckarsater@neuro.gu.se or in the comment section of this blog). 

Thursday, October 30, 2014

Tillräknelighet: en föreläsning för medicine kandidater

Under sin historia har mänskligheten tyglat sin benägenhet för våld så att den relativa risken att dö till följd av våld successivt minskat från tiotals procent till tiodelars promillen (Steven Pinker, The better angels of our nature, 2012). Den avgörande faktorn bakom denna utveckling är framväxten av ett statligt våldsmonopol och ett rättssystem där staten tar över ansvaret att beivra brott från offren och deras närstående. Att statsbildningarna i sig lett till risk för krig är uppenbart men inte ens under så krigsdrabbade förhållanden som i Ryssland eller Tyskland under 1900-talets första hälft dog mer än några procent av våld, alltså i storleksordningen en tiondel av vad som var normalt före statsstaternas tillkomst.

Straffrätten bygger historiskt och internationellt på antagandet att vi människor generellt kan fatta fria val, därmed är ansvariga för våra handlingar och får svara för dem, det vill säga att vi anses ”tillräkneliga”. Att hållas ansvarig är förutsättningen för att bli straffad för brott men också för att tillskrivas samhällelig och ekonomisk frihet och myndighet. Äktenskap, testamenten och avtal förutsätter att parterna ingår dem av fri vilja. FNs deklaration om de mänskliga rättigheterna säger att ”all human beings are born free, /…/ endowed with reason and conscience.”

Så länge som lagar funnits för att straffa brottslingar har man gjort undantag för människor som inte ansetts fylla kraven på tillräknelighet. Straffmyndighet har uppnåtts vid en viss ålder eller mognadsgrad: små barn straffas inte och tillerkänns inte beslutskapacitet över sig själva och sin egendom. Ibland anses även vissa vuxna människor sakna förmåga att ta ansvar för sig och sina handlingar. Undantag för otillräknelighet finns redan i de äldsta lagtexterna, t ex i Hammurabis lag och i Gamla Testamentet, och i de svenska landskapslagarna från medeltiden.

I modernare lagstiftningar har kriterier för att en vuxen skulle anses otillräknelig ofta byggt på de brittiska M’Naghten-reglerna. Där stadgades att en person som (a.) saknar förmåga till insikt om huruvida hans handlingar är rätt eller fel inte kan hållas ansvarig för dem. I många lagstiftningar kom ett andra kriterium att läggas till, så att en person som (b.) har insikt men saknar förmågan att kontrollera sina handlingar (handla annorlunda) inte heller anses ansvarig. De nedsatta förmågorna skall i regel bero på någonting som definieras i medicinska eller psykiatriska termer; förälskelser, fylleri eller liknande räknas i regel inte (även om ex Frankrike länge satte ner straffvärde vid ”crime passionel” eller fylla). Gränsdragningen mellan att ha dessa förmågor och att sakna dem har också varierat vitt mellan olika juridiska och rättspsykiatriska traditioner. I Sverige har vi länge haft en vid tolkning som öpnnat för straffrättslig särbehandling av personer med exempelvis personlighetsstörningar medan lagstiftningen om folkrättsbrott brott talar om att förmågan skall vara "förstörd".  

Sambandet mellan generell ansvarsförmåga och straffmyndighet är dock långt ifrån entydigt. Barn och ungdomar blir i regel straffmyndiga innan de tillerkänns myndighet på andra områden (som i Sverige idag, med 15 respektive 18 år som gränser, men med möjlighet att bli skadeståndsskyldig redan i yngre år). I olika lagstiftningar finns också möjligheter att inkapacitera den som frikänts från ansvar på andra sätt, till exempel genom frihetsberövande inom psykiatrin eller annan institutionsvård, förvisning eller död. Sådana åtgärder är ofta obegränsade i tid till skillnad från de flesta fängelsestraff och medför förluster av rättigheter som fångar har, till exempel att avstå från psykiatrisk behandling. För att förstå dagens praxis och läkares roll i förhållande till ansvar, tillräknelighet och straffrätt är ett historiskt perspektiv nödvändigt.

Den moderna tiden inleddes med Upplysningstiden från andra halvan av 1600-talet. Förebilden för samhällsutvecklingen skulle inte längre vara tillbakablickande mot antikens högkulturer (som under renässansen) utan utopisk, en strävan mot en bättre, ny värld styrd av vetenskap, rationalitet och teknik.

Psykiatrin blev ett av den moderna tidens djärvaste projekt: det som tidigare setts som besatthet av onda andar eller moralisk skuld skulle förstås vetenskapligt och behandlas medicinskt. Under Franska revolutionen gjorde läkare en framstöt mot det juridiska området: ”psykiatrins fader” Philippe Pinel “befriade de vansinniga” ur deras bojor på Salpetrière-anstalten (titta gärna efter tavlan på Internet och läs om Pinel). Redan den första generationen psykiatriker hävdade att detta inte bara gällde ”vansinniga” eller ”svagsinta” personer utan också ”ursinniga”, personer med normal verklighetsuppfattning men som inte kunde anpassa sitt beteende efter samhällets normer. Detta kallades för “manie sans délire” på franska, “moral insanity” på engelska och “Psychopatie” på tyska. Denna grupp är fortfarande svår att definiera som frisk eller sjuk, och ställer ofta till med problem för rättspsykiatri och domstolar.

Franska revolutionen innebar ett första försök att skapa en modern straffrätt, utifrån principen ett brott = ett straff (så kallas “klassisk straffrätt”). När detta urartade i terrorväldet kom initiativet i moderniseringsrörelsen att övergå till de som ville ersätta straff med behandling (”positiv straffrätt”). Bland förgrundsfigurerna fanns många läkare. En känd grupp fanns i Italien, med Cesare Lombroso och Enrico Ferri. I Sverige var den andre Bernadotte-kungen, Oscar I, engagerad i modernisering av fångvården. Behandling kunde handla om straffliknande åtgärder för att ge brottslingar insikt och ökad ansvarsförmåga men också medicinsk behandling.

Bland medicinare fanns en röststark grupp som såg hela tanken på människan som fri att fatta beslut och ta ansvar för sina handlingar som oförenlig med den naturvetenskapliga världsbilden, där allt som sker har orsaker och där människan förstås materialistiskt. Under 1800-talet och det tidiga 1900-talet kom många läkare att kraftfullt argumentera för att begrepp som skuld, ansvar, viljefrihet, insikt och tanken att det går att sona ett brott genom ett straff var “transcendental bråte som hör hemma på historiens skräphög” (Sveriges förste professor i rättspsykiatri, Olof Kinberg). De kom att få mycket stort inflytande, inte minst i Sverige, men också internationellt. Alla har antagligen sett minst en film som bygger på Leopold och Loeb-fallet i Chicago, där Clarence Darrow gav en välformulerad slutplädering utifrån dessa idéer och lyckades rädda sina unga klienter från elektriska stolen genom att beskriva dem som ”broken machines” (läs gärna om detta fall på ex vis Wikipedia).

Denna grupp fokuserade straffrättslig särbehandling av psykiskt sjuka men strävade också mot att straff generellt skulle ersättas av behandling. Kinberg argumenterade för att straff var irrationella men att samhället hade rätt att genom olika behandlingsformer skydda sig från brott. Strafflagen borde ersättas av en “skyddslag”. Och så blev det. När Sverige 1965 ersatte strafflagen med Brottsbalken (som gäller än idag) ersattes straff med påföljder, som kunde vara kriminalvård, frivård, ungdomsvård, rättspsykiatrisk vård eller andra former av vård. Detta är unikt internationellt, och ett steg som många svenska politiker, jurister och andra känt sig obekväma med. Man har på olika sätt försökt återinföra ett straff-tillräknelighetsperspektiv i juridisk praxis och i lagstiftningen, samtidigt som behandlingsambitionerna och det tekniska samhällsskyddsperspektivet stärkts. Det är ingen överdrift att säga att det svenska systemet är motsägelsefullt, och spänningarna inom det kommer säkerligen att leda fram till en ny stor översyn av lagen under 2000-talet.

Samtidigt finns det goda skäl att inte bara vrida klockan tillbaka och tro att en indelning av personer i tillräkneliga och otillräkneliga skulle lösa problemen – de fanns där redan tidigare, när vi hade en sådan lagstiftning, och vi såg hur svårt det var att hantera psykiatrins bedömningar av Breivik trots att Norge har en tillräknelighetsreglering.

Medicinens roll i denna utveckling är inte enkel att bedöma. Våra företrädare var djärvare modernister än de flesta aktiva kliniker och forskare idag skulle våga sig på att vara. Deras ideal var att vetenskapen skulle ge människan en bättre värld där ingen skulle tillfogas onödigt lidande genom straff och samtidigt brottsligheten förebyggas och förhindras genom individ- och allmänprevention, som vilken annan sjukdom som helst. Fram till 1930-talet blev denna “triumfalistiska medicin” en framgångssaga på kriminologins område. Man drömde till och med om att rättspsykiatrin helt skulle ersätta fängelser och att medicinsk brottsbekämpning skulle ersätta domstolar.

Men efter det Andra Världskriget började denna världsbild skava, och i slutet av 1960-talet kom en reaktion som blev dramatisk.  Som en ödets ironi hade Brottsbalken med sitt fokus på vård knappt sjösatts förrän psykiatrin kom att utsättas för en våg av kritik där den framställs som en inhuman maktapparat (filmen Gökboet fångade stämningen). I Lund brandbombades den nybyggda rättspsykiatriska kliniken, och planerna på att bygga fem eller sex jättesjukhus för “unga behandlingsbara psykopater” som med medicinska metoder skulle omvändas från kriminalitet och dagdriveri till skötsamma arbetare kom att skrotas efter att den första anläggningen tagits i bruk – det sjukhus som än idag är Karsudden, Sveriges största rättspsykiatriska klinik.

Under de snart femtio år som gått sedan denna omvälvning har olika förhållningssätt prövats. Under 1970-talet betonades de kriminellas revansch i samhället och behandlingstiderna kom att bli uppseendeväckande korta även efter grova våldsbrott. Olika förklaringsmodeller prövades i det modernistisk-deterministiska paradigmet: orsaker söktes bland samhällsfaktorer, ekonomi, barndomstrauma och förstås i hjärnan och människans fysiologi, konstitution och genetik. Under de senaste tio åren har samhällsskyddet betonats så att riskbedömningar tillskrivits stor betydelse och vårdtiderna inom rättspsykiatrin kommit att bli längre än motsvarande kriminalvårdspåföljder.

Som läkare måste vi förhålla oss till frågor om människans förmåga att ta ansvar för sitt handlande inom snart sagt alla specialiteter och i samhällsdebatten. En väg skulle kunna vara att acceptera att olika vetenskapliga verksamheter har olika kunskapsramar, som skapas av de grundantaganden om världens beskaffenhet och människans natur som vi måste göra för att kunna generera kunskap. 

Medicinen är utvecklad i ett naturvetenskapligt paradigm där världen och mänskligt handlande har orsaker, som gör det möjligt att förklara, förutse och påverka ett beteende som antisocialt våld. Detta befriar oss från frestelsen att tänka i termer av vad vi kan ”rå för” när det gäller hälsa eller vilka sjukdomar som är ”självförvållade”. Sådana resonemang blir omöjliga i medicinen, och vi bör avstå från dem utifrån vår vetenskapliga approach, men de kan vara valida i andra delar av samhället.

Olika kunskapsramar är inget problem, så länge ingen påstår att deras perspektiv är det enda möjliga eller en heltäckande lösning (även om självklart olika kunskapsramar svarar på olika frågor och kan olika värde). Jurister arbetar i en helt annan kunskapsram än läkare, där mänskligt handlande kan bero på brottsliga avsikter (”uppsåt”) och det därför är rimligt att hålla människor ansvariga för sina handlingar och att betrakta vuxna människor som tillräkneliga till dess motsatsen bevisats. Politiker har att fatta beslut om folkhälsan inte bara utifrån medicinsk kunskap. Många av problemen i dagens rättspsykiatri kan förstås utifrån hur läkare strävat att utvidga medicinens betydelse utanför vad den vetenskapliga kunskapen egentligen kunnat belägga.

Det vi vet om orsaker bakom våldskriminalitet är att män är mycket överrepresenterade, liksom unga personer, personer med missbruk och personer som börjat bete sig aggressivt och utagerande tidigt i livet och fortsatt med detta. En betydande del av skillnaden oss människor emellan i risk för destruktiva beteenden kan hänföras till genetiska effekter. Det finns också skillnader mellan aggressiva personer och kontrollpersoner i snart sagt alla kognitiva och biologiska test man prövat (med reservation för publication bias och inkonsistent replikation). ADHD ger ökad risk för tidigt debuterande aggressiva beteenden och missbruk. Detta är riskfaktorer snarare än orsaksfaktorer och kan inte översättas till otillräknelighet eller oförmåga att ta ansvar för sitt handlande.

Tankeförloppsstörningar som förvirring kan medföra oförmåga till insikt och handlingskontroll och är ofta tydliga och förhållandevis okontroversiella. Störningar av tankeinnehållet kan vara psykotiska men medför svåra gränsdragningar i juridiska sammanhang. Var går gränsen för otillräkneligt i spektrumet från paranoid beredskap till paranoid personlighetsstörning, paranoid psykos eller paranoid schizofreni? Ingen skulle hävda att en lättväckt svartsjuka eller rasism innebär otillräknelighet, medan många menar att vanföreställningar, och särskilt bisarra vanföreställningar, skall leda till straffrättslig särbehandling. Jag är tveksam till möjligheten att översätta sådana medicinska bedömningar till juridiska ställningstaganden om det inte också finns förvirring eller andra tydliga tankeförloppsstörningar (jmfr Breivik).

En bärande strategi är att vi som läkare arbetar rigoröst inom vår kunskapsram men accepterar att andra gör det samma och att kunskap genererad inom ett fält inte enkelt kan översättas till ett annat. 

Inom medicinen krävs ett medvetet förhållningssätt till kunskapen om orsaker bakom mänskligt handlande. Vi har avvisat dualism (alltså att psyket är något helt annat än kroppen, oberoende av kroppen) som oförenlig med modern neurovetenskap. Däremot kan vi diskutera huruvida psyket uppstår som en bieffekt av materiella förändringar i hjärnan (materialistisk monism, epifenomenalism) eller huruvida psyket och hjärnan är två sidor av samma mynt, ständigt förenade på ett sätt vi ännu inte förstår (neutral monism). 

Empiriska data har inte förkastat någon av dessa positioner, även om biologiska determinister ofta hänvisar till Benjamin Libets experiment och de som hävdar att "mind>body causation" också är en realitet (att människan åtminstone i någon mån är fri att bestämma över sitt handlande, libertarianer) argumenterar utifrån exempelvis placeboeffekterna eller idéernas påverkan på världshistorien. Kompatibilister accepeterar determinism men menar att människan ändå kan hållas ansvarig. I grunden bygger vårt ställningstagande till determinism, materialism, viljefrihet, ansvar och tillräknelighet på vår världsbild, människosyn och vad som är nödvändigt för ett gott liv och samhälle, inte på empiri. 

Det skadar inte att påminna sig om att den kliniska medicinen arbetar med personen, som är vårt kunskapsobjekt, inte med kroppen eller psyket, som istället är två aspekter (där vetenskaplig och klinisk undersökning kan ge oss olika typer av kunskap) av samma person. Om man då antar att psyket och kroppen kan påverka varandra, hjälper det oss att motivera betydelsen av samtal, psykoterapi, autonomi, ansvar, information och en bärande patient-läkarrelation. Målet för det kliniska arbetet är återställa personens hälsa, och därmed autonomi och tillräknelighet.



Friday, October 24, 2014

Mental disorder is a cause of crime

The next couple of entries in the Forensic Friday series will continue the series on causation by addressing the notion that “mental disorder is a cause of crime”. This statement is really the foundation of forensic psychiatry. 

If mental disorders do not cause crimes, why should we have forensic psychiatry at all? After all, we don't have forensic internal medicine for diabetics who commit crimes, even if they may have done so during hypoglycaemia and need treatment while serving prison.

In coming posts, we will look at the historical roots of forensic psychiatry and adress each of the definitions “mental”, “disorder”, "cause" and “crime” conceptually, epistemologically, and empirically. The blog posts will be based on the paper "Mental disorder is a cause of crime" I co-authored with Susanna Radovic, Christer Svennerlind, Pontus Höglund and Filip Radovic in 2009. Without the collaborative work behind that paper, I wouldn't have been able to write any of the following texts. Many of them will be expanded and up-dated versions of paragraphs from the paper.  Of course, my version of philosphical analysis is over-simplified and not up to the level of my colleagues from philosophy, but I write this from the perspective of a clinician. On the other hand, I will go deeper into empirical data and try to sum up the considerable developments we have seen since 2009. 

Neither “mental”, “disorder” or “crime”, nor the “causation” implied, are clear-cut concepts. “Mental” denotes heterogeneous aspects of a person, such as inner experiences, cognitive abilities, and behaviour patterns, described in a non-physical vocabulary. In psychology and psychiatry, “mental” describes law-bound, caused aspects of human functioning that in some respect are predictable and generalizable. A corner-stone in these sciences is behaviour, as it is the easiest aspect to observe and quantify, and in itself contains a better-than-chance prediction of future behaviour. Indeed, even interviews and other more clearly “mental” assessments focus on reporting behaviours rather than “inner” mental processes.

Problems defined as “disorders” seem to be end-points of dimensional inter-individual differences rather than natural categories.

Deficits in cognitive faculties, such as attention, verbal understanding, and reality assessment, may be susceptibility factors that relate to behaviours, such as crimes, as risk factors in the sense of increasing the probability for a specific negative behaviour, and/or as causes in the sense of INUS conditions (insufficient but non-redundant parts of unnecessary but sufficient conditions).

Neurobiological measures (e.g. regional brain activity, neurotransmitters, genetics) may be related to crimes in a similar way as assessments of mental health problems or cognitive faculties.

Attributing causation to behaviours is not unbiased, and factors we feel estranged from, such as mental disorders, tend to attract disproportionate attention in explaining abject behaviours, such as crimes. 

When a forensic psychiatrist testifies in court, (s)he may describe mental health assessments, effects on accountability and ability, but the court and laypersons will understand what is said in terms of “causation”. Sometimes we are either lead to or volunteering to proffer an opinion on causation per se. I hope that this blog series will clarify what we can know and what we can’t know about whether mental disorders cause crimes based on psychiatry and psychology. To be continued.


Friday, October 17, 2014

Genetic causation in mental health and behaviour /cont./


Let’s take another look at heritability and genetic causation. I go on ranting on this topic as we so often hear that this or that is “highly heritable” or “mostly caused by genes”. For complex conditions, these claims are made based on estimates of heritability (see last week’s post).


Heritability is generally calculated as the difference in concordance (i.e. that both twins share a feature) between monozygotic pairs (who share 100% of their genes or almost) and dizygotic pairs (who are no more alike than any pair of siblings, sharing on average 50% of genetic variation). Tripartiate models assign percents of the population variance to genetic, shared environment or unique environment effects. Shared environment is non-genetic effects that make the twins more similar, unique that which makes the individuals more different.

But let’s focus on one aspect of twin research: monozygotic pairs who are concordant or discordant for a feature. They share almost all their genetic information, even if each individual may have unique de novo-mutations. If one of the twins has a certain feature, what is then the probability that his/her sibling also has it? This is answered by the pairwise or proband-wise concordance rates. Pairwise looks at each pair just once, while proband-wise counts concordant pairs twice (as both individuals with the feature are counted once as proband and once as sibling). The latter is often preferred for statistical reasons, but the former gives us a more accurate view to understand causation.

Pairwise concordance looks at pairs in which at least one of the twins is affected. Given that the co-twin will have the same genes and, to a fair extent, the same environment, his/her probability of having the phenomenon under study will be an easy-to-grasp measure of its overall predictability, the degree to which it is caused by shared factors.

First, we will see that the overall prevalence of the phenomenon in the population will influence the results. Naomi Wray and Robert Maier put it like this in a recent review:

“For example, for a disease with lifetime prevalence of 1% and heritability of 80%, less than half of cases are expected to report family history when considering all first, second, and third generation relatives (Yang and co-workers, 2010). Likewise, for the same disease more than 60% of monozygotic twins are expected to be discordant for disease status (Smith, 1970).“

Sebastian Lundström recently mapped all twin pairs with an autism spectrum disorder in the Child and Adolescent Twin Study in Sweden (CATSS). Autism is often cited as one of the most heritable conditions in psychiatry, and indeed among all complex conditions in medicine, with a heritability of 80%. How many affected monozygotic siblings of a proband with autism did we find? Thirty-nine percent. This means that the causation from genes to mental disorder is not straight-forward. It is wrong to assume that genetic causes of autism will add up to explain 80% of all autism, or that a person with autism is doomed by his/her genes to go on having autism in 80% of cases, or to 80% of the present degree.

But genes do matter. Not only did they rise the risk of autism 30 times or more, they also predicted other types of early-onset mental health problem in nine out of ten siblings. If you share your gene set-up and early environment with someone who has autism, you have a small chance of being completely healthy.

One possible explanation to this finding is that genes interact on a “final common pathway”, which can give rise to many different forms of health problems. I will go into this possibility at length later in the series.

Take-home message: genes matter, but genetic causation is much less clear-cut than assumed in statements such as “autism is 80% genetic”. The enigma of the “missing heritability” is not so enigmatic after all, but results from a simplified translation of heritability estimates to causal pathways.